健康保険の給付

健康保険の給付

限度額適用認定証などを利用せず、高額の窓口負担を支払ったとき

健康保険では、医療機関の窓口で支払った自己負担額（入院中の食事代や差額室料・差額ベッド代、自費扱いの手術検査等保険外の部分は除く）が一定の限度額（自己負担限度額）を超えると、超えた分を「高額療養費」として支給するしくみとなっています。

高額療養費の区分

事前に高額の医療費がかかると分かっている場合、被保険者証とともに限度額適用認定証を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については、事前に当組合に申請し、交付されていることが必要です。詳しくは限度額適用認定証制度をご覧ください。

手続き

手続き書類
添付書類
  1. 医療機関等に支払った領収書の写し
  2. 負傷原因届
    ≪傷病の原因が外傷性（骨折・捻挫等）によるものであるときは添付してください。≫
手続き方法
  1. 上記の書類を当組合に提出（送付）してください。

70歳未満の人の高額療養費

一般

被保険者または被扶養者が同一月に同一の病院、診療所、薬局等で支払った自己負担額が、所得に応じた区分により定められたそれぞれの自己負担限度額を超えた場合に、その超える額が支給されます。（【表1】）

低所得者

被保険者が市区町村民税非課税者に該当するか、または生活保護を受けている場合は、自己負担額が低所得者の区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に、その超える額が支給されます。（【表1】）

世帯合算による特例

同一月、同一世帯内（被保険者および被扶養者）で自己負担額が21,000円（市区町村民税非課税者も同額）以上のものが2件以上ある場合は、それらを合算した額が各所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に、その超える額が支給されます。

わかりやすい高額療養費の世帯合算

多数該当による特例

同一世帯で高額療養費に該当している月が1年間（直近12か月）で4回以上となる場合は、4回目からは多数該当の自己負担限度額を超えた場合に、その超える額が支給されます。（【表1】中の下段【　】内）

【表1】　70歳未満の人の自己負担限度額

所得区分 高額療養費の自己負担限度額
（【　】は4月目～）
標準報酬月額83万円以上252,600円＋（医療費－842,000円）× 1％【140,100円】
標準報酬月額53万～79万円167,400円＋（医療費－558,000円）× 1％【93,000円】
標準報酬月額28万～50万円80,100円＋（医療費－267,000円）× 1％【44,400円】
標準報酬月額26万円以下57,600円【44,400円】
低所得者（住民税非課税）35,400円【24,600円】

標準報酬月額とは、毎年、保険料を決めるため、収入を基に定期的に算出されているものです。
ご自分の標準報酬月額がわからない場合は、事業所の担当者にご確認ください。

高額療養費のかんたん計算

70～74歳の人の高額療養費

70～74歳の人の自己負担限度額は、70歳未満の人とは別に設定されており、【表2】の限度額が適用されます。

なお、75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は除きます。

【表2】70～74歳の人の自己負担限度額

自己負担限度額
外来
（個人ごと）		 世帯単位（入院含む）
標準報酬月額
83万円以上		 252,600円+(医療費－842,000)×1％
[多数該当140,100円]（注3）
標準報酬月額
53～79万円		 167,400円+(医療費－558,000)×1％
[多数該当93,000円]（注3）
標準報酬月額
28～50万円		 80,100円+(医療費－267,000)×1％
[多数該当44,000円]（注3）
一般
標準報酬月額
26万円以下		 18,000円（年間14.4万円上限） 57,600円
［多数該当44,400円］（注3）
住民税非課税
（注1）		 8,000円 24,600円
住民税非課税
（注2）		 8,000円 15,000円

（注1）同一世帯の全員が住民税非課税の世帯に属する人、または低所得者llの適用により生活保護とならない人

（注2）同一世帯の全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する人、または低所得者lの適用により生活保護とならない人

（注3）[　　]内は、直近12か月間に同じ世帯で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額です

標準報酬月額とは、毎年、保険料を決めるため、収入を基に定期的に算出されているものです。
ご自分の標準報酬月額がわからない場合は、事業所の担当者にご確認ください。

月の途中で75歳になった人の高額療養費

被保険者が75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となった人については、誕生月（75歳の誕生日がその月の初日の場合は除く）の自己負担限度額については、特例として【表2】の額の2分の1の額が適用されます。後期高齢者医療制度における自己負担限度額も2分の1の額となります。

また、被保険者が75歳になって後期高齢者医療制度の被保険者となったことで、被扶養者でなくなった70歳未満の人についても同様です。

長期高額疾病（特定疾病）で療養中のとき（特定疾病療養受療証の申請について）

長期にわたる治療を必要とし高額な医療費がかかる場合、「特定疾病療養受療証」を申請して、医療機関の窓口に特定疾病療養受療証と被保険者証を提示してください。

対象となる方

当組合に加入している被保険者またはその被扶養者で、下記の長期高額疾病（特定疾病）で医療機関を受診している方

対象となる疾病（長期高額疾病〔特定疾病〕）
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血友病
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
自己負担額

1ヶ月の自己負担額が医療機関ごと（入院・通院別）または薬局ごとに下記の自己負担限度額までとなります。

・70歳未満で上記の疾病に該当し、
　被保険者の標準報酬月額が53万円以上の場合 　⇒　20,000円
・上記以外 　⇒　10,000円

手続き

手続き書類
手続き方法
  1. 医師の意見欄に医師の証明を受けてください。
  2. 被保険者が記入する欄を記入してください。
  3. 申請書作成後、当組合に提出（送付）してください。

注意：原則、当組合受付日の該当する月の1日から認定となります。

高額介護合算療養費

健康保険の被保険者とその被扶養者について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その金額を支給する制度です。

制度の概要

対象となる方

当健康保険組合の被保険者及び被扶養者

対象となる医療費

毎年8月1日から翌年7月31日までにその1世帯でかかった健康保険・介護保険にかかわる自己負担額の総額。
1ヶ月間に同じ医療機関で21,000円以上の自己負担があるものに限ります。

※自己負担額とは健康保険高額療養費、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の支給を受けることができるときは、その支給額を控除した額です。

年間の自己負担額限度額

※1年間でこの額を超えたときにこの制度に該当します。

※70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合はそれぞれ分けて計算します。

対象者が70歳未満の場合
所得区分 平成26年8月
～平成27年7月		 平成27年8月
以降
被保険者の標準報酬月額が83万円以上の方 176万円 212万円
被保険者の標準報酬月額が53～79万円の方 135万円 141万円
被保険者の標準報酬月額が28～50万円の方 67万円 67万円
被保険者の標準報酬月額が26万円以下の方 63万円 60万円
被保険者が市町村民税非課税の方 34万円 34万円

標準報酬月額とは、毎年、保険料を決めるため、収入を基に定期的に算出されているものです。
ご自分の標準報酬月額がわからない場合は、事業所の担当者にご確認ください。

対象者が70歳～74歳の場合
所得区分 基準額
[1]高齢受給者の負担割合が3割となっている方 67万円
[2] [1][3][4]以外の方 56万円
[3]被保険者が市町村民税非課税の方 31万円
[4] [3]のうち、被保険者とその被扶養者全員の所得が一定以下の方
（年金収入80万円以下など）		 19万円

手続き

手続き書類
手続き方法
  1. 介護保険の被保険者は介護保険者（市区町村）に「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
  2. 「1」の申請書を受けた介護保険者（市区町村）から、「自己負担額証明書」が交付されます。
  3. 「2」の交付を受けた方が属する「健康保険の被保険者」が所定の申請書に証明書を添付して健康保険組合に支給申請を行います。
  4. 健康保険組合が支給額を計算し介護保険者（市区町村）に計算結果（支給額）を連絡します。
  5. 健康保険組合と介護保険者（市区町村）よりそれぞれ高額介護合算療養費が支給されます。

※8月1日から翌年7月31日までの間に他の健康保険や国民健康保険などから当健康保険組合に加入した方は、以前に加入されていた医療保険へも手続き（自己負担額証明書の交付申請）が必要となります。その後、所定の申請書と自己負担額証明書をもって支給申請を行います。

※この高額介護合算療養費は、最終的に「健康保険の被保険者」が基準日に加入していた医療保険に申請を行います。なお基準日とは毎年7月31日です。ただし被保険者が死亡した場合はその死亡日となります。

支給に係る事務手続の流れ

計算期間内に加入している保険者に変更がない場合

※被保険者及びその被扶養者は、介護保険者（市区町村）から自己負担額証明書の交付を受ける。
（介護保険者に対しては、個人ごとに介護の被保険者として手続きを行う。ただし、自己負担額が0円のときは、当該手続きは省略可能。）
支給計算は基準日に加入する医療保険者が行うため、被保険者は本人及びその被扶養者に係る自己負担額証明書を添付して、当該医療保険者へ支給申請を行う。

計算期間の途中で加入している保険者に変更があった場合

例：被保険者等は7月31日現在、医療保険者Bに加入（計算期間の途中で医療保険をA→Bに異動）

※被保険者及びその被扶養者は、基準日に加入する医療保険者以外のすべての保険者から自己負担額証明書の交付を受ける。
（自己負担額が0円のときは、当該手続きは省略可能。）
支給計算は基準日に加入する医療保険者が行うため、被保険者は本人及びその被扶養者に係る自己負担額証明書を添付して、当該医療保険者へ支給申請を行う。

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