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健康保険の給付

事前に高額の医療費がかかると分かっているとき(限度額適用認定証など)

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被保険者・被扶養者の方が入院・外来受診時に限度額適用認定証(非課税の方は限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関等に提示すれば、窓口負担が軽減できます。
70歳以上の方は、「高齢受給者証」(注)の提示で軽減されますが(負担割合1・2割の方)、負担割合3割の一部の方、非課税世帯の方は限度額適用認定証の提示が必要です。

「限度額適用認定証」発行の流れ
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「限度額適用認定証」を解説した印刷用PDFをご利用ください。

index

70歳未満の方
70歳未満で非課税世帯の方
70~74歳未満の方
70~74歳で非課税世帯の方

限度額適用認定証を医療機関等に提示できなかった場合は、「高額療養費支給申請書」を提出することで払い戻しが受けられます。

<70歳未満の方(限度額適用認定証)>

手続き

手続き書類
添付書類
  • 負傷原因届pdf
    ≪傷病の原因が外傷性(骨折・捻挫等)によるものであるときは添付してください。≫
手続き方法
  1. 認定証の交付申請をする場合は、当組合に上記申請書を提出(送付)してください。後日「限度額適用認定証」をご希望の送付先へ郵送いたします。

●発効年月日

当組合で申請書を受付した日の属する月の月初
例:平成31年4月20日に受付した場合、発効年月日は平成31年4月1日となります

●有効期限

原則、発効年月日から8月31日まで
(9月以降発効の場合は翌年の8月31日までとなります)

●限度額適用認定書提示後の窓口負担額

認定証の
区分
所得区分 限度額適用認定書提示後の窓口負担額
(【 】は4月目~)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)× 1%
【140,100円】
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)× 1%
【93,000円】
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)× 1%
【44,400円】
標準報酬月額
26万円以下
57,600円【44,400円】

【標準報酬月額とは?】
標準報酬月額とは、毎年、保険料を決めるため、収入を基に定期的に算出されているものです。ご自分の標準報酬月額がわからない場合は、事業所の担当者にご確認ください。

<70歳未満で市区町村民税が非課税世帯の方
    (限度額適用・標準負担額減額認定証)>

手続き

手続き書類
添付書類
  • 市区町村民税非課税証明書
  • 負傷原因届pdf
    ≪傷病の原因が外傷性(骨折・捻挫等)によるものであるときは添付してください。≫
  • 長期入院(申請月以前の1年間で90日を超えて入院)された方は、入院期間を証明する書類(入院期間が記載されている領収書など)
手続き方法
  1. 認定証の交付申請をする場合は、当組合に上記申請書を提出(郵送)してください。後日、「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご希望の送付先へ郵送します。

●発効年月日

当組合で申請書を受付した日の属する月の月初
例:平成31年11月20日に受付した場合、発効年月日は平成31年11月1日となります

●有効期限

発効年月日から7月31日まで
(8月以降発効の場合は翌年の7月31日までとなります)

●限度額適用認定証提示後の窓口負担額

認定証
の区分
所得
区分
限度額適用認定証
提示後の
窓口負担額
限度額適用認定証提示後の
入院時食事(生活)療養費の
標準負担額
低所得者外来+入院入院時食事療養費
(1食)
入院時生活療養費
35,400円多数該当
24,600円
210円長期入院
160円
食費
(1食)
210円
居住費
(1日)
320円

<70~74歳未満の方(高齢受給者証+限度額適用認定証)(一般の方)>

「高齢受給者証」を提示することで限度額までの計算となります。ただし、下表の現役並みⅠ・Ⅱの区分の方は、医療機関等に「限度額適用認定証」が提示が必要となります。該当の方には、当組合より限度額認定証を発行しますので申請は不要です。
提示されない場合は83万円以上の方の限度額で計算されますのでご注意ください。この場合、高額療養費申請書の提出により、払い戻しが受けられます。

●限度額適用認定書提示後の窓口負担額

認定証の
区分
所得区分 限度額適用認定書提示後の窓口負担額
(【 】は4月目~)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)× 1%
【140,100円】
現役並みⅡ標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)× 1%
【93,000円】
現役並みⅠ標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)× 1%
【44,400円】
標準報酬月額
26万円以下
57,600円【44,400円】

<70~74歳で市区町村民税が非課税世帯の方
    (限度額適用・標準負担額減額認定証)>

手続き

手続き書類
添付書類
市区町村民税非課税に該当する方(低所得者ll ※下表参照
  • 市区町村民税非課税証明書
  • 負傷原因届pdf≪傷病の原因が外傷性(骨折・捻挫等)によるものであるときは添付してください。≫
市区町村民税非課税に該当する方で、
被保険者及び被扶養者の所得が一定基準に満たない方
(低所得者l ※下表参照
  • 市区町村民税非課税証明書(被保険者及び被扶養者に関するもの)
  • 所得に関する証明書類
     1.公的年金等源泉徴収票
     2.給与等源泉徴収票
  • 負傷原因届pdf≪傷病の原因が外傷性(骨折・捻挫等)によるものであるときは添付してください。≫
手続き方法
  1. 認定証の交付申請をする場合は、当組合に上記申請書を提出(郵送)してください。後日、「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご希望の送付先へ郵送します。

●発効年月日

当組合で申請書を受付した日の属する月の月初
例:平成31年11月20日に受付した場合、発効年月日は平成31年11月1日となります

●有効期限

発効年月日から7月31日まで
(8月以降発効の場合は翌年の7月31日までとなります)

●限度額適用・標準負担額減額認定証提示後の窓口負担額等

区分限度額適用・標準負担額減額認定証提示後の窓口負担額入院時食事(生活)療養費の
標準負担額
外来外来+入院入院時食事療養費(1食)入院時生活療養費
低所得者ll8,000円24,600円210円長期入院
160円
食費(1食)
210円
居住費(1日)
320円
低所得者l8,000円15,000円100円食費(1食)
130円
居住費(1日)
320円
低所得者ll:同一世帯の全員が住民税非課税の世帯に属する人、または低所得者llの適用により生活保護とならない人
低所得者l:同一世帯の全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯に属する人、または低所得者lの適用により生活保護とならない人

(注)高齢受給者証とは

70歳から74歳の被保険者・被扶養者の方が医療機関等で受診される時の負担割合を表すもので、被保険者証と合わせて窓口で提示してください。
高齢受給者証は、原則として、加入時もしくは該当者の誕生月の中旬に事業所あてに送付いたします。 標準報酬月額ごとにより負担割合が「1割」「2割」「3割」に区分されます。

よくあるご質問

限度額適用認定証は発行までにどれくらい日数がかかりますか?

原則、当組合にて申請書を受け付けた当日に、申請書記入のご住所に送付いたします。

限度額適用認定証はいつから使用ができますか?

発行された限度額適用認定証には、有効期間があり、その期間の範囲において使用ができます。この有効期間の始まり(発効年月日)は、当組合にて申請書の受付をおこなった日の属する月の初日となります。(さかのぼっての発効はできません)

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