申請書ダウンロード
第三者行為による傷病届
印刷の際の注意
「交通事故や他人の行為が原因でケガをしたとき（第三者行為）」をご覧になり、必ず当組合（事務局 給付担当 TEL045-641-3400）に電話連絡の後、印刷をお願いします。当組合への連絡および届出がなく、被保険者証を使用した場合、健康保険の適用をお断りする場合がありますので、ご注意ください。
交通事故以外による第三者行為（A4サイズ全7枚・説明書2枚含む）ダウンロード
「交通事故や他人の行為が原因でケガをしたとき（第三者行為）」をご覧になり、必ず当組合（事務局 給付担当 TEL045-641-3400）に電話連絡の後、印刷をお願いします。当組合への連絡および届出がなく、被保険者証を使用した場合、健康保険の適用をお断りする場合がありますので、ご注意ください。
交通事故以外による第三者行為（A4サイズ全7枚・説明書2枚含む）ダウンロード