健康保険の給付
介護保険を受けている方（高額介護合算療養費）
健康保険の被保険者とその被扶養者について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その金額を支給する制度です。
制度の概要
対象となる方
被保険者及び被扶養者
対象となる医療費
毎年8月1日から翌年7月31日までにその1世帯でかかった健康保険・介護保険にかかわる自己負担額の総額。
1ヵ月間に同じ医療機関等で21,000円以上の自己負担があるものに限ります。
※自己負担額とは健康保険高額療養費、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の支給を受けることができるときは、その支給額を控除した額です。
年間の自己負担額限度額
※1年間で下の表の基準額を超えたときにこの制度が適用されます。
※70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合はそれぞれ分けて計算します。
対象者が70歳未満の場合
| 被保険者の標準報酬月額 | 基準額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 212万円 |
| 53～79万円 | 141万円 |
| 28～50万円 | 67万円 |
| 26万円以下 | 60万円 |
| 低所得者（市町村民税非課税） | 34万円 |
標準報酬月額とは、毎年、保険料を決めるため、収入を基に定期的に算出されているものです。
ご自分の標準報酬月額がわからない場合は、事業所の担当者にご確認ください。
対象者が70歳～74歳の場合
| 所得区分 | 基準額 |
|---|---|
| [1] 高齢受給者の負担割合が3割となっている方 | 67万円 |
| [2] [1][3][4]以外の方 | 56万円 |
| [3] 被保険者が市町村民税非課税の方 | 31万円 |
| [4] [3]のうち、被保険者とその被扶養者全員の所得が一定以下の方 （年金収入80万円以下など） |
19万円 |
手続き
手続き書類
手続き方法
- 介護保険の被保険者は介護保険者（市区町村）に「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出します。
- 「1」の申請書を受けた介護保険者（市区町村）から、「自己負担額証明書」が交付されます。
- 「2」の交付を受けた方が属する「健康保険の被保険者」が所定の申請書に証明書を添付して健康保険組合に支給申請を行います。
- 健康保険組合が支給額を計算し介護保険者（市区町村）に計算結果（支給額）を連絡します。
- 健康保険組合と介護保険者（市区町村）よりそれぞれ高額介護合算療養費が支給されます。
※8月1日から翌年7月31日までの間に他の健康保険や国民健康保険などから当健康保険組合に加入した方は、以前に加入されていた医療保険へも手続き（自己負担額証明書の交付申請）が必要となります。その後、所定の申請書と自己負担額証明書をもって支給申請を行います。
※この高額介護合算療養費は、最終的に「健康保険の被保険者」が基準日に加入していた医療保険に申請を行います。なお基準日とは毎年7月31日です。ただし被保険者が死亡した場合はその死亡日となります。
支給に係る事務手続の流れ
計算期間内に加入している保険者に変更がない場合
※被保険者及びその被扶養者は、介護保険者（市区町村）から自己負担額証明書の交付を受ける。
（介護保険者に対しては、個人ごとに介護の被保険者として手続きを行う。ただし、自己負担額が0円のときは、当該手続きは省略可能。）
支給計算は基準日に加入する医療保険者が行うため、被保険者は本人及びその被扶養者に係る自己負担額証明書を添付して、当該医療保険者へ支給申請を行う。
計算期間の途中で加入している保険者に変更があった場合
例：被保険者等は7月31日現在、医療保険者Bに加入（計算期間の途中で医療保険をA→Bに異動）
※被保険者及びその被扶養者は、基準日に加入する医療保険者以外のすべての保険者から自己負担額証明書の交付を受ける。
（自己負担額が0円のときは、当該手続きは省略可能。）
支給計算は基準日に加入する医療保険者が行うため、被保険者は本人及びその被扶養者に係る自己負担額証明書を添付して、当該医療保険者へ支給申請を行う。
